Любая психотерапия, направленная больше на самоанализ, чем на решение проблем, чаще всего не подходит для лечения больного с острой депрессией и скорее способна усугубить расстройство. Во время светлых промежутков между острыми приступами такая терапия может быть пригодной для больных с рецидивирующими депрессивными расстройствами, обусловленными в основном реакцией на жизненные события.
Резистентные случаи
Если по прошествии соответствующего промежутка времени положительная реакция на используемую комбинацию антидепрессантов с психологическим лечением при адекватном выборе степени активности отсутствует, следует пересмотреть план лечения депрессивного расстройства. Прежде всего нужно еще раз проверить, принимает ли больной лекарства в предписанном количестве. Если окажется, что он не принимает лекарств или самовольно снизил дозировку, то нужно выяснить причины этого. Возможно, пациент убежден, что никакое лечение все равно не поможет, или же он тяжело переносит неприятное побочное действие лекарств. Диагноз также надлежит внимательно пересмотреть и проверить, не упущены ли какие-то важные стрессовые жизненные события или сохраняющиеся на протяжении длительного времени трудности. * В настоящее время выбор антидепрессантов, в том числе принципиально новых по механизму действия, значительно расширился. Ред.
Если при этом исследовании ничего такого не будет обнаружено, следует продолжать применение антидепрессантов в полной дозе: нет смысла менять лекарство на данном этапе, за исключением случаев, когда побочное действие не позволяет применить полную дозировку первоначально выбранного препарата. Необходимо также продолжать поддерживающие собеседования и убеждать больного в том, что депрессивные расстройства почти всегда в конце концов проходят, независимо от того, может ли лечение ускорить этот процесс. Наряду с этим (при условии, что депрессия не слишком глубока) нужно более подробно обсуждать с пациентом некоторые проблемы, способствовавшие развитию у него депрессивного состояния.
В резистентных случаях особенно важно внимательно следить за развитием суицидальных намерений. Если тяжелая депрессия приобретает затяжной характер, следует подумать об ЭСТ; клинический опыт подсказывает, что ЭСТ иногда эффективна в лечении больных, которые не реагировали на полные дозы антидепрессантов, но это мнение пока не проверено адекватными клиническими испытаниями. Если не наблюдается улучшения после адекватного использования одного антидепрессанта*, нужно рассмотреть вопрос о комбинированном лечении, для которого выбирают либо трициклический антидепрессант с ИМАО, либо трициклический антидепрессант с литием, либо ИМАО с литием.