Как уже отмечалось во введении к этой главе, параноидные черты проявляются в связи с первичными психическими расстройствами. В клинической практике подобные случаи встречаются достаточно часто. Поскольку первичные расстройства подробно описываются в других главах, здесь они будут лишь кратко упомянуты.
ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Параноидные симптомы обычны для делирия. Поскольку у пациента в таком состоянии нарушена способность понимать суть происходящих вокруг событий, это создает почву для тревоги и неправильного истолкования, а тем самым и для подозрительности. Затем могут возникнуть бредовые идеи, обычно преходящие и несистематизированные; они нередко приводят к таким нарушениям поведения, как кверуляция или агрессивность. Примером служат состояния, вызванные приемом наркотиков. Аналогичным образом параноидный бред может появляться при деменции, вызванной любыми причинами, включая травму, дегенерацию, инфекцию, нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства (см. гл. 11).
В клинической практике важно помнить, что у пожилых больных с деменцией параноидный бред иногда возникает до выявления первых признаков снижения интеллекта.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Параноидные бредовые идеи сравнительно нередко встречаются у больных с тяжелыми депрессивными заболеваниями. Эти последние в большинстве случаев характеризуются чувством вины, заторможенностью и такими биологическими проявлениями, как потеря аппетита и снижение массы тела, нарушения сна и понижение сексуального влечения. Указанные расстройства
более типичны для среднего и пожилого возраста. Характерно, что при депрессивном расстройстве пациент обычно воспринимает предполагаемые действия преследователей как оправданные его собственной виной или злом, которое он якобы причинил, а при шизофрении больной по тому же поводу чаще всего выражает свое негодование. Иногда трудно определить, являются ли параноидные черты вторичными по отношению к депрессивному заболеванию или, напротив, подавленное состояние вторично по отношению к параноидным симптомам, вызванным другой причиной. Первичность депрессии более вероятна, если изменения настроения
Случались и раньше, причем они более резко выражены, чем параноидные черты. Разграничение важно, так как оно может указывать на целесообразность лечения либо антидепрессантами, либо фенотиазиновыми нейролептиками. У маниакальных больных также иногда наблюдаются параноидные бредовые идеи. Чаще это бред величия, чем бред преследования, больной претендует на то, что он чрезвычайно богат, или занимает высочайшее положение, или представляет большое значение.
ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Параноидная шизофрения была описана в гл. 9. В отличие от гебефренической и кататонической форм шизофрении параноидная форма обычно проявляется в более зрелом возрасте скорее на четвертом десятке, чем на третьем. Основным признаком параноидной шизофрении являются бредовые идеи, которые с течением времени приобретают относительно стойкий характер. Чаще всего это бред преследования, но может быть также бред ревности, знатного происхождения, мессианства или телесных изменений. В некоторых случаях бред сопровождается галлюцинаторными голосами, высказывания которых иногда (но не всегда) связаны по содержанию с идеями преследования или величия.
При диагностике важно отличать параноидную шизофрению от других параноидных состояний.