Информатор
Имя, кем приходится больному, степень близости и длительность знакомства. Впечатление о надежности информации.
Кем и по каким причинам больной направлен на консультацию:
История настоящего заболевания
Симптомы; когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения, Лечение, применявшееся другими врачами.
Семейный анамнез
Отец: Возраст в настоящее время (если умер, указать возраст, в котором наступила смерть, и ее причину); состояние здоровья, род занятий, характер отношений с больным. Мать: Те же пункты. Родные братья и сестры: Имена, возраст, семейное положение, род занятий, характеристика личности, наличие психических заболеваний, характер взаимоотношений с больным. Социальное положение семьи; Домашние условия. Психические заболевания в семье: Психическое расстройство, расстройство личности, эпилепсия, алкоголизм; другие неврологические или имеющие к ним отношение заболевания (например, хорея Гентингтона).
Анамнез жизни
Развитие в раннем возрасте: Патология во время беременности и родов; трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т. д.). Разлука с родителями и реакция на нее. Здоровье в детском возрасте: Тяжелое заболевание, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. Нервные проблемы в детском возрасте: Страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, пищевые странности, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмары (хотя значение таких проявлений сомнительно; см. с. 125). Школа: Возраст, в котором поступил и закончил школу. Типы школ. Успехи в учебе. Спортивные и другие достижения. Отношения с учителями и соучениками. Дальнейшее образование.Трудовая деятельность: Перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены. Материальное положение, удовлетворенность работой в настоящее время. Служба в армии или участие в войне: Продвижение по службе и награды. Проблемы с дисциплиной. Служба за границей. Данные о менструальном цикле: Возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации. Анамнез супружеской жизни: Возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характеристика супружеских отношений в настоящем браке. Анамнез половой жизни: Отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт; сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов. Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.
Социальное положение в настоящее время
Жилищные условия, состав семьи, финансовые проблемы.
Перенесенные заболевания
Болезни, операции и травмы.
Предшествующее психическое заболевание
Природа заболевания и его длительность.